Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ №______________

г. Санкт-Петербург

Внимание! Во исполнение требований части 6 раздела II и части 15 раздела III “Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утверждённых Постановлением Правительства РФ от 11 мая 2023 года №736, части 3 статьи 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ доводим до Вашего сведения информацию о возможности получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» утверждена Законом Санкт-Петербурга № 880-159 от 26 декабря 2017 года; ознакомиться с Программой можно на сайте Правительства СПб gov.spb.ru.

Доводим до Вашего сведения, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии Вашего здоровья.

Ознакомлен(а) до заключения договора оказания платных медицинских услуг

______________________________________________________________________________________
(подпись и расшифровка подписи лица, заключающего договор (Заказчика), и потребителя медицинских услуг)

Стороны договора:

Заказчик медицинских услуг (Заказчик):
Потребитель медицинских услуг (Потребитель):
Исполнитель медицинских услуг (Исполнитель): Общество с ограниченной ответственностью (ООО) «МАРТ», расположенное по адресу: СПб 199178 Малый проспект В.О. Дом 54 корп. 3, лит. Ж, зарегистрированное в ЕГРЮЛ 02.08.2013, Межрайонной ИФНС России №16, за ОГРН 1137847294595 (свидетельство о регистрации юридического лица серия 78 № 009051076),), лицензия № ЛО41-01148-78/00359397 от 10.04.2018, в лице Управляющей Маршак Марины Евгеньевны, действующей на основании Устава и Договора о передаче полномочий единоличного исполнительного органа общества Управляющему от 18.09.2018

заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Исполнитель на основании обращения Заказчика (Потребителя), в соответствии с условиями настоящего Договора, видами (перечнем) медицинских услуг, составляющих медицинскую деятельность и указанных в Лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке, с учётом имеющихся у Потребителя медицинских показаний и/или противопоказаний обязуется оказать Потребителю медицинские услуги, по наименованию, стоимости и в сроки, указанные в Дополнительном соглашении к настоящему Договору, которое является неотъемлемой частью Договора, а Заказчик (Потребитель) обязуется оплатить оказанные медицинские услуги в порядке, установленном настоящим Договором.

1.2. Медицинские услуги, составляющие предмет договора, оказываются в разовом (единовременном) порядке, либо в рамках курса как совокупности профилактических, диагностических, лечебных и оздоровительных мероприятий, осуществляемых последовательно в течение срока, определённого Исполнителем по согласованию с Заказчиком (Потребителем) и обусловленного целями и методами оказания медицинских услуг и объективными потребностями Потребителя. Согласие Потребителя на получение медицинской услуги оформляется собственноручным подписанием им Информированного добровольного согласия на получение медицинской услуги, которое хранится в амбулаторной медицинской карте пациента и является её неотъемлемой частью.

1.3. Настоящий Договор заключается однократно сроком на один год с возможностью последующей пролонгации при отсутствии возражений сторон. При настоящем и каждом последующем обращении Заказчика (Потребителя) к Исполнителю за оказанием медицинских услуг Исполнителем (сотрудником Исполнителя) по согласованию с Заказчиком (Потребителем) составляется План медицинских (профилактических, диагностических, лечебных и оздоровительных) услуг с указанием их количества и стоимости, который подписывается сторонами настоящего Договора и становится неотъемлемой его частью. Сроки оказания медицинской услуги определяются датой и временем обращения Заказчика (Потребителя) к Исполнителю в соответствии со статьёй 190 ГК РФ. В случае длительного лечения (оказания медицинской помощи), предполагающего этапность, ориентировочные сроки согласуются с Заказчиком (Потребителем) и фиксируются в медицинской карте пациента либо в дополнительном соглашении.

1.4. Медицинские услуги оказываются сотрудниками Исполнителя. Исполнитель вправе привлечь для оказания услуги по настоящему договору специалистов, не являющихся сотрудниками Исполнителя, а также иные медицинские организации по своему выбору; при этом ответственность за действия специалистов, не являющихся сотрудниками Исполнителя, и иных медицинских организаций несет Исполнитель.

1.5. Исполнитель оказывает медицинские услуги на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО41-01148-78/00359397 от 10.04.2018 г., выдана Комитетом по Здравоохранению Санкт-Петербурга. Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя: При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; лечебной физкультуре; медицинскому массажу; рентгенологии; сестринскому делу; физиотерапии; функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: общей врачебной практике (семейной медицине); организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; терапии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: общей врачебной практике (семейной медицине); организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); аллергологии и иммунологии; анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; дерматовенерологии; кардиологии; лечебной физкультуре; мануальной терапии; неврологии; нейрохирургии; организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; остеопатии; оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации); рентгенологии; рефлексотерапии; сердечно-сосудистой хирургии; спортивной медицине; травматологии и ортопедии; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; функциональной диагностике; хирургии; эндокринологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности); неврологии; сердечно-сосудистой хирургии; травматологии и ортопедии; урологии; хирургии; При проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности. При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: гериатрии; психиатрии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: анестезиологии и реаниматологии; нейрохирургии; При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: онкологии.. Комитет по Здравоохранению Санкт-Петербурга 191023, г. Санкт-Петербург, Малая Садовая ул., д. 1. 8 (812) 63-555-64, 8 (812) 571-3406.

1.6. В случае если при предоставлении Услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Заказчика при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". извещать Заказчика о невозможности оказания необходимой медицинской помощи.

2. СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ УСЛУГ

2.1. Стоимость медицинских услуг определяется в соответствии с прейскурантом цен (тарифов) на платные медицинские услуги, установленным Исполнителем и действующим на момент конкретного обращения пациента за медицинской помощью. Прейскурант цен размещен на сайте и на информационных стендах исполнителя.

2.2. Оплата медицинских услуг производится Заказчиком (Потребителем) после окончания их оказания. Оплата производится наличными денежными средствами в кассу Исполнителя либо путём перечисления денежных средств на расчётный счёт Исполнителя.

2.3. В случае расторжения договора, предусматривающего оказания комплекса услуг, расчет стоимости услуг производится исходя из прейскуранта на разовые услуги.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН И ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

3.1. Исполнитель обязуется:

3.1.1. Предоставить Заказчику (Потребителю) путём размещения в информационно-коммуникационной сети «Интернет» (www.martclinic.ru) и на информационных стендах (стойках) медицинской организации информацию, содержащую сведения:

о Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых Постановлением Правительства РФ от 11 мая 2023 года №736.
о правилах внутреннего распорядка для пациентов, действующих в медицинской организации;
о правах и обязанностях пациентов;
о перечне платных медицинских услуг, предоставляемых Исполнителем, с указанием цен в рублях;
о медицинских работниках, участвующих в оказании платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации;
о режиме работы Исполнителя, графике работы медицинских работников, участвующих в оказании платных медицинских услуг;
об адресах и телефонах Комитета по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора), территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзора).
о порядке и условиях выдачи пациенту справок и медицинских заключений, о сроках предоставления мед.документации и порядке ознакомления с медицинской документацией.
Приказ Минздрава России от 14.09.2020 №972н «Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений»;
Приказ Минздрава России от 31.07.2020 №789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них»;
Приказ Минздрава России от 12.11.2021 №1050н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента».

3.1.2.Соблюдать Порядки и Стандарты оказания медицинской помощи, утверждённые Министерством Здравоохранения РФ (в случае наличия таких Порядков и Стандартов), придерживаться в процессе оказания медицинских услуг принятых протоколов лечения и клинических рекомендаций, указанных на сайте cr.minzdrav.gov.ru.

3.1.3. Обеспечить оказание платных медицинских услуг, качество которых соответствует требованиям, предъявляемым к услугам данного вида.

3.1.4. Своевременно информировать Заказчика (Потребителя) обо всех обстоятельствах медицинского и организационного характера, которые влекут или могут повлечь изменения вида и объёма предоставляемых или оказываемых Потребителю медицинских услуг.

3.1.5. Предупреждать Заказчика (Потребителя) о возникновении необходимости оказания и стоимости дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных ранее составленным Планом медицинских услуг, и не оказывать дополнительные медицинские услуги на возмездной основе без письменного согласия Заказчика (Потребителя). Данное положение распространяется на все (любые) случаи возникновения необходимости оказания дополнительных платных медицинских услуг. В случае получения Исполнителем письменного согласия Заказчика (Потребителя) на оказание дополнительных платных медицинских услуг в План медицинских услуг вносятся соответствующие поправки

3.1.6. Оказывать дополнительные медицинские услуги по экстренным показаниям с целью устранения угрозы жизни Потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний на условиях, предусмотренных законодательством РФ.

3.1.7. Выдать Заказчику (Потребителю) документ установленного образца, подтверждающий произведённую оплату предоставляемых медицинских услуг – контрольно-кассовый чек, квитанцию или иной бланк строгой отчётности.

3.1.8. Соблюдать требования к оформлению и ведению медицинской документации, установленные законодательством РФ. Своевременно вносить в амбулаторную карту пациента все сведения медицинского и организационного характера, относящиеся к предоставлению и/или оказанию платных медицинских услуг пациенту (Потребителю).

3.1.9. Предоставить Потребителю (законному представителю Потребителя) по его требованию и в доступной форме информацию о состоянии его здоровья, результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения. По окончании оказания платных медицинских услуг выдать Заказчику (Потребителю) по его требованию выписку из медицинских документов или копию медицинских документов, отражающие состояние его здоровья после получения Потребителем платных медицинских услуг.

3.1.10. Не разглашать сведений о факте обращения Потребителя за медицинскими услугами, состоянии его здоровья, диагнозе, проведённых медицинских мероприятиях и иных сведений, составляющих профессиональную тайну, без согласия Потребителя, за исключением случаев, прямо предусмотренных действующим законодательством.

3.2. Заказчик (Потребитель) обязуется:

3.2.1. Соблюдать указания и рекомендации медицинских работников – сотрудников Исполнителя и/или приглашённых Исполнителем специалистов, оказывающих платные медицинские услуги, в том числе назначенный режим лечения.

3.2.2. Соблюдать правила поведения в медицинском учреждении, режим работы медицинского учреждения.

3.2.3. Оплачивать услуги Исполнителя в порядке, установленном настоящим Договором.

3.2.4. Своевременно, всесторонне и полно информировать медицинских работников, оказывающих платные медицинские услуги, о перенесенных заболеваниях, оперативных вмешательствах, ранее выявленных аллергических реакциях и непереносимости лекарственных средств, вредных привычках, принимаемых лекарственных препаратах, используемых медицинских изделиях и иных обстоятельствах, которые могут послужить противопоказаниями к проведению медицинской услуги. До начала оказания услуги собственноручно заполнить Анкету пациента и заверить её своей подписью. Анкета пациента, собственноручно заполненная Потребителем и заверенная его подписью, является неотъемлемой частью амбулаторной медицинской карты пациента. До начала оказания услуги дать в письменной форме информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

3.2.5. Своевременно, не позднее, чем за 3 часа до времени, на которое назначена медицинская услуга, сообщать Исполнителю о невозможности прибыть для получения данной медицинской услуги.

3.3. Исполнитель имеет право:

3.3.1. Требовать от Заказчика (Потребителя) предоставить любую информацию, в том числе медицинскую документацию, содержащую сведения о ранее перенесённых заболеваниях и состояниях, поставленных диагнозах, проведённых профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятиях, если эта информация имеет или может иметь значение для реализации Исполнителем своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредоставления необходимой информации либо предоставления неполной и/или недостоверной, по мнению Исполнителя, информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления необходимой информации.

3.3.2. Требовать от Потребителя соблюдения и исполнения указаний и рекомендаций медицинских работников, в том числе назначенного режима лечения, с целью обеспечения качественного оказания медицинских услуг.

3.3.3. Не приступать к оказанию Потребителю медицинских услуг без предварительного подписания Потребителем Информированного добровольного согласия на проведение медицинской услуги. Информированное добровольное согласие оформляется на каждую медицинскую услугу (разовую (единовременную) или комплексную) в отдельности.

3.3.4. Приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору либо в одностороннем порядке отказаться от исполнения Договора в соответствии со ст. 36 закона РФ от 07.02.1992 «О защите прав потребителей» № 2300-1 в случае, если Исполнитель уведомил Заказчика (Потребителя) об обстоятельствах, зависящих от Потребителя и способных снизить качество оказываемых медицинских услуг, но Заказчик (потребитель) данные обстоятельства не устранил. К обстоятельствам, зависящим от Потребителя, относятся в том числе нарушения /несоблюдения Потребителем указаний и рекомендаций медицинских работников, оказывающих платные медицинские услуги, нарушение / несоблюдение назначенного режима лечения; отказ Потребителя от дополнительных медицинских мероприятий, рекомендуемых лечащим врачом и необходимых для оказания качественной медицинской услуги; деструктивное поведение пациента.

3.4. Заказчик (Потребитель) имеет право:

3.4.1. Получать от Исполнителя платные медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора, видами (перечнем) медицинских услуг, составляющих медицинскую деятельность Исполнителя и указанных в Лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке, с учётом имеющихся у Потребителя медицинских показаний и/или противопоказаний.

3.4.2. Самостоятельно выбрать кандидатуру медицинского работника, оказывающего платные медицинские услуги, с учетом всех требований и условий, необходимых для оказания услуги, а также с учетом согласия врача.

3.4.3. В любой момент отказаться от получения платных медицинских услуг, предварительно оплатив фактически оказанные Исполнителем медицинские услуги. Отказ Потребителя от получения медицинских услуг может повлечь за собой расторжение настоящего договора по инициативе Потребителя. Отказ Потребителя от получения медицинских услуг оформляется в письменной форме с указанием причины отказа и подписывается Потребителем и Исполнителем (медицинским работником и/или представителем администрации медицинской организации).

3.4.4. Требовать возврата денежных средств за ранее оплаченные Потребителем, но не оказанные Исполнителем платные медицинские услуги. Требование о возврате денежных средств оформляется в письменной форме и подписывается Заказчиком (Потребителем). После получения денежных средств Потребитель даёт Исполнителю расписку в получении указанных в требовании денежных средств и отсутствии финансовых претензий к Исполнителю.

3.4.5. Получать результаты обследования, проведённого в ООО «МАРТ», в электронном виде через личный кабинет, создаванемый на сайте клиники.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

4.2. Вред, причинённый жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.3. Исполнитель не несет ответственности за некачественное или несвоевременное оказание медицинской услуги при несоблюдении Заказчиком (Потребителем) условий настоящего Договора.

4.4. Исполнитель не несёт ответственности и освобождается от возмещения вреда в случае, если вред возник в результате нарушения потребителем установленных правил пользования медицинскими услугами: несоблюдения и/или неисполнения назначений и рекомендаций медицинских работников, в том числе назначенного режима лечения, несвоевременного сообщения о возникших нарушениях и отклонениях в состоянии здоровья.

4.5. Исполнитель не несёт ответственности и освобождается от возмещения вреда, если вред причинён форс-мажорными обстоятельствами (действием непреодолимой силы) и/или действиями третьих лиц; к форс-мажорным обстоятельствам относятся в том числе внезапно возникшие и/или случайно выявленные заболевания (состояния) Заказчика (Потребителя), о которых не было и не могло быть известно заранее и которые оказывают негативное влияние на результативность оказания медицинской помощи.

4.6 Исполнитель гарантирует проведение медицинских манипуляций квалифицированным специалистом, использование оборудования, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, разрешенных к использованию на территории РФ. Условиями соблюдения Исполнителем гарантийных обязательств являются: выполнение Пациентом плана и этапов лечения, индивидуальных профилактических мероприятий, назначенных Исполнителем, отсутствие коррекции результатов услуг Исполнителя специалистами других медицинских организаций или самим Пациентом, обращении Пациента к Исполнителю при наличии жалоб на дискомфорт, или каких-либо нежелательных реакций, связанных с лечением, предоставлении Пациентом всей медицинской документации и результатов обследования из других медицинских организаций при обращении.

5. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ

5.1. Все споры, возникающие между Сторонами настоящего Договора в процессе оказания Потребителю медицинских услуг или по поводу оказания Потребителю медицинских услуг, Стороны договорились разрешать путем переговоров, не прибегая изначально к судебному порядку разрешения споров. Сторона договора, считающая свои права нарушенными, обращается к противоположной Стороне с письменной жалобой (претензией), содержащей требования с обоснованием их предъявления. Сторона – предъявитель претензии самостоятельно доказывает все обстоятельства, на которые она ссылается в обоснование своих требований. Срок рассмотрения претензии одной Стороны –10 дней с момента ее получения другой Стороной.

5.2. В течение срока, указанного в п. 5.1 настоящего Договора, Стороны могут провести очные переговоры, целью которых является совместное рассмотрение и разрешение возникшего спора.

5.3. По истечении срока, указанного в п. 5.1 настоящего договора, Сторона – получатель претензии направляет Стороне – предъявителю претензии письменный ответ на претензию, в котором признаёт правомерность требований предъявителя претензии или возражает против предъявленных требований.

5.4. Споры, которые не представилось возможным урегулировать путем переговоров, подлежат рассмотрению и разрешению в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

6. ИНЫЕ УСЛОВИЯ

6.1. Настоящий Договор может быть изменен либо расторгнут в любое время по соглашению Сторон, а также в иных случаях и в порядке, предусмотренных законодательством РФ. Любые изменения и дополнения к Договору действительны в том случае, если они совершены в письменной форме путём составления Дополнительного соглашения к настоящему Договору и подписаны обеими сторонами.

6.2. Договор составлен в 2-х экземплярах (или в 3-х экземплярах, если личности Заказчика и Потребителя медицинских услуг не совпадают), имеющих равную юридическую силу. План медицинских (профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных) мероприятий и медицинская карта пациента составляются в одном экземпляре, подписываются обеими сторонами и хранятся у Исполнителя.

6.3. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами.

6.4. В соответствии со ст.91 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» осуществляется формирование и хранение электронных медицинских документов в МИС «Инфоклиника». В рамках Единой информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) осуществляется сбор, хранение, обработка и предоставление информации об осуществляемой медицинской деятельности.

6.5. Указывая свой контактный телефон и E-mail «Потребитель» соглашается получать от «Исполнителя» информацию, в том числе, являющуюся рекламой, по указанному номеру телефона и адресу электронной почты. А также то, что услуги могут быть в дальнейшем предоставлены с применением телемедицинских технологий в соответствии с положениями ст. ст. 36.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

7. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Исполнитель

ООО «МАРТ»
Адрес: 196240 г. Санкт-Петербург,
Малый В.О., д. 54, корп. 3, лит. Ж
ОГРН 1137847294595
ИНН 7801607657
КПП 780101001
Расчетный счет № 40702810390480000343
в дополнительном офисе “Гаванский” ОАО “Банк “Санкт-Петербург”
к/с: 30101810900000000790,
БИК: 044030790
Управляющая ООО «МАРТ»
Маршак М.Е.
м.п.

Заказчик

Ф.И.О.
Дата рождения
Паспорт:
выдан:
Зарегистрирован (на) по адресу:
Факт. адрес:
Тел.:
ФИО / Подпись
___________________/___________________